“Esto no está funcionando al 100 por ciento”, ha dicho la farmacéutica Bruni Giuliani al valorar el funcionamiento del Programa de Tratamiento Asistido con Buprenorfina que el gobierno insertó a través de Mi Salud para tratar la adicción a opiáceos y analgésicos narcóticos. El programa inició en octubre de 2010 y al momento atiende a unos dos mil participantes de un universo de 60 mil usuarios de opiáceos que se calcula hay en Puerto Rico.
“Yo diría que está funcionando en un 50 por ciento. El proyecto empezó, los chavos están, las medicinas están corriendo, tenemos identificados los participantes, pero para conseguir los logros más rápido, para empezar a hablar de éxito, hay que buscar el 50 por ciento que en algún sitio no se está haciendo”, afirma Giuliani, una farmacéutica de Yauco que participa del programa gubernamental y que desde que se estrenó atiende a 75 participantes.
Cuando comenzó el programa de buprenorfina de Mi Salud, Giuliani solicitó una reunión con los responsables del mismo a través de la Asociación Farmacias de Comunidad, para aclarar asuntos que le parecían indispensables para el manejo coherente de tan complejo proyecto.
Su experiencia con la buprenorfina la adquirió en el 2003 con un programa similar auspiciado por el Club Rotario de Yauco, en el que el componente psicosocial jugaba un papel fundamental en la recuperación de los participantes.
A los funcionarios de la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA) y al personal de APS Healthcare, la aseguradora que por primera vez administra la cubierta de salud mental del Plan de Salud del Gobierno (PSG) en toda la Isla, les reclamó que se acelerara la autorización de las recetas, alertó sobre la falta de seguridad en las farmacias, y denunció la reventa del medicamento en los puntos de drogas, entre otras cosas.
“Yo no me quejé del proyecto, me quejé del protocolo y del sistema tan burocrático. Una de mis quejas a APS era que los pacientes estaban vendiendo el producto en la calle”, dijo.
La venta de la medicación en los puntos de drogas en la calle ha creado un serio problema de seguridad, tanto para los farmacéuticos que despachan el producto y sus clientes, como para aquellos que la trafican.
“Esto está creando un submundo. A los que venden los tienen vigilados porque eso es una competencia de puntos. Es otro punto. Es como decir: tú vendes droga y yo vendo buprenorfina. Yo monté un punto y te hago negocio”, sostuvo.
El esquema
El acceso a los medicamentos de alto potencial de adicción recetados a miles de pacientes de salud mental supone, según Giuliani, una tentación para quienes los venden en los puntos de drogas, situación por la que se ha llegado a sugerir que el estado financia los puntos.
“Ese paciente usa los medicamentos, pero va descubriendo en la calle que en los puntos de drogas el producto tiene un precio. El gobierno le da los medicamentos al participante y se dan muchos casos en que va al punto y los vende. Por eso es que se dice que el estado financia los puntos”, explicó.
“Nosotros rechazamos cualquier tipo de implicación de que nosotros estamos financiando los puntos. Nuestra estrategia es salubrista, con tratamientos clínicamente probados. Los pacientes tienen que cumplir con ciertos protocolos, que evidencien que están tomando el tratamiento y si se está dando este evento de que estén vendiendo el tratamiento es un área que hay que atender”, dijo el director de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Frank Díaz.
Al margen de la peligrosa competencia y la falta de seguridad está la descompensación del participante, que al contar con una receta de 30 pastillas, sin supervisión de su médico para los protocolos psicosociales, se salta una parte fundamental del tratamiento.
“Le dan 30 pastillas, que al adicto no le cuestan nada, quizás tres dólares de deducible. Él coge las primeras 15 dosis, las vende hasta en 150 dólares y eso lo invierte en droga. Los primeros 15 días del mes se administra la droga y los últimos 15 se toma la buprenorfina, antes de ir a la próxima cita con el médico. Cuando llega al consultorio, después de un mes, le hacen la prueba de orina y sale positivo a buprenorfina y le dan una nueva receta de 30 más. Esas son algunas de las cosas que están dañando el proyecto”, recalcó.
Actualmente, en Puerto Rico hay 335 médicos certificados por la Administración de Servicios para el Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA, por sus siglas en ingles), que atienden a cerca de mil participantes.
No se puede prescindir de lo psicosocial
“Me parece un reclamo que hay que analizarlo, me parece válido. Aquí no podemos perder de perspectiva de varias cosas: es un programa nuevo que en Estados Unidos no se da. En Puerto Rico se han reconocido como enfermos a estos adictos, con tratamientos clínicamente probados. En ese sentido es un paso de avanzada”, señaló Díaz.
Aunque el programa del gobierno le parece “interesante”, el fundador de Iniciativa Comunitaria, José Vargas Vidot, coincide con los reclamos de Giuliani y apunta a que “la implantación de los protocolos es cándida”.
“Ignora toda la realidad que requiere una logística diferente porque, por ejemplo, en Puerto Rico la mayoría de los inyectores son poliusuarios. No solo usan heroína, sino que usan cocaína, crack, usan de todo. Eso es una consideración muy especial que requiere un énfasis subrayado de la parte psicosocial”, dijo el galeno, que ha desarrollado el programa PITIRRE, su Programa Integral de Acceso a Tratamiento, Recuperación e Integración Comunitaria, que obedece a un concepto generalizado en Europa conocido como tratamiento en demanda.
Vargas Vidot recordó que más del 70 por ciento de los usuarios de drogas inyectables tienen un diagnóstico concurrente. Además de la adicción como condición crónica, ya sea como condición primaria a la adicción o añadida a la adicción, sufren de depresión severa, crisis de ansiedad, son bipolares, esquizofrénicos, son agresivos. A veces tienen hasta tres diagnósticos, además del diagnóstico físico: úlceras, bronquitis, pulmonía, desnutrición, entre otros. “Esos son elementos que no se dan cuando los gringos definen su plan de tratamiento, en Wyoming donde esa realidad no es así”, señaló.
Se refiere a que el gobierno ha adoptado aquí el llamado Office Base Treatment, un modelo que se usa en los Estados Unidos. “Un tratamiento que se basa en la sencillez de llegar a la oficina de un médico, que hace una evaluación, que pasa por el protocolo de la iniciación al medicamento, que es llevarlo hasta un punto cercano a lo que es un síndrome de retirada y de ahí jugar un poco con lo que sería la dosis adecuada para esa persona”, explicó.
“La pastilla o el film, por más buena que sea, solo ataca lo que le impide el acceso al tratamiento que es su urgencia fisiológica. Y eso no lo queremos entender. El tratamiento requiere tiempo, eso no es solo una receta. Por eso es que hay tanto problema”, recalcó Vargas Vidot, quien asegura que el resultado de la implantación a medias es que las farmacias de comunidad reciben el impacto de una población que ha sido desatendida y cuyo único bastión salubrista en la comunidad es la farmacia.
“En las farmacias de comunidad esa persona va a dilucidar las inquietudes que se supone que haya arreglado en su Office Base Treatment. Por eso, aunque Bruni (la farmacéutica Giuliani) tenga una buena voluntad, que yo admiro y quisiera conocerla porque es una valiente, realmente ella está sola y eso no puede ser. Porque, en realidad, si hacemos las cosas de esa forma vamos a convertir la bupre en lo que hoy día es la metadona, un buche. Un buche sin ningún efecto o con efectos muy limitados”, advirtió.
Giuliani coincidió. “Dentro de un tiempo tendremos dos centros -uno de buprenorfina y uno de metadona- que no están dando ningún resultado y el gobierno sigue gastando dinero en ellos”, señaló.
Como profesional de la salud, la también vicepresidenta de la AFCPR dice que se sentiría satisfecha de tener menos personas en el programa, como ha pasado con tres de los participantes que atiende en su farmacia. “Pero saber que solo tres de 75 están saliendo es una gran frustración luego de pasar por este dolor de cabeza”, comentó.
Vargas Vidot conoce el riesgo que supone la falta de seguridad en las farmacias donde se despacha el medicamento, lo que podría provocar serios problemas al entorno de la farmacia.
“Puede pagar con la vida. Quien le va a robar a ella no es el adicto, es quien está comercializando clandestinamente la bupre. Cuando se vean en un apagón de estos que se producen por la intervención policíaca, y que la bupre resulte ser más negociable que la heroína, a quien va a llegar allí lo van a resaltar como adicto, pero realmente es el tipo del punto. Porque ella está sola. Eso se debe trabajar sistémicamente”, sentenció.
Fiscalización
“Si vamos a ayudar en el programa, debemos fiscalizarnos unos a otros. Yo fiscalizar al médico. ¿Porqué no hizo pruebas de orina? ¿Porqué está citando los pacientes cada 30 días? ¿Porqué no está exigiendo que el papá vaya? o ¿porqué le permite no cumplir? Por ejemplo, si se cita a los pacientes de buprenorfina hoy y se supone que vengan diez cada día, y cada uno viene con su papá y luego deja de venir, uno sabe que algo está pasando. Vamos a empezar a penalizar”, reclama Giuliani.
Entre las recomendaciones que sugiere la dueña de la farmacia La Concepción, para que no fracase el programa de buprenorfina figura el fortalecimiento del aspecto psicosocial, la obligatoriedad de visitas semanales y no mensuales y que se realicen reuniones mensuales de seguimiento y fiscalización, algo que hasta el momento no ha pasado.
“APS tiene que supervisar a los médicos y decirles: a las clínicas no ha venido ningún paciente tuyo, así que te voy a quitar del programa. Eso tiene que ser así”, dice.
Otro elemento fundamental es que se incluya en el programa la participación de los farmacéuticos que despachan el medicamento, pero no como mero espectador sino con autoridad para fiscalizar el montaje.
Xavier Vázquez, un consejero en adicciones que trabaja desde hace ocho años para Luis Garratón, distribuidor exclusivo de la Suboxone, nombre comercial de la buprenorfina, y quien ha trabajado en la certificación de los 335 médicos que pueden recetar el medicamento, sabe que las farmacias no han sido integradas al proceso.
“Yo no he visto personalmente la educación en farmacia. Ahora es que farmacia se va a educar más”, aseguró.
Díaz tampoco sabe porqué se ha excluido a las farmacias del grupo de manejo psicosocial.
“Decirte una razón como tal no te la sabría contestar, honestamente, pero en la medida que nos reunamos, con mucho gusto atenderemos el asunto”, dijo.
“A mi lo que me gustaría es ver el centro funcionando. Me gustaría conocer los contratos de los médicos independientes que prestan servicios a APS, para verificar si el contrato les obliga a proveer los elementos psicosociales o si la clínica se los tiene que proveer, o si es que, por no tener acceso a las clínicas, los participantes no asisten. Yo conozco médicos que no tienen los recursos en la oficina, desconozco si es un descuido del doctor o una falta de supervisión de APS. Porque si yo te contrato y, de 75 pacientes, la mitad no está recibiendo el servicio psicosocial, el tratamiento no funciona”, sostuvo.
Giuliani, en tanto, reconoce que en muchos casos los farmacéuticos no participan, no solo porque no los han incluido en el andamiaje del programa, sino por el peligro que supone exponer a otros clientes y al personal de farmacia.
Según cuenta, los adictos tienen unas urgencias que requieren atención directa e inmediata al momento de buscar su receta. Cuando la receta no está lista o no hay el medicamento, muchos de los que esperan por el despacho de su medicamento suelen pulular por la farmacia, en ocasiones con conducta violenta y otras en busca de alguna mercancía de la cual apropiarse, a veces por necesidad, otras veces por puro vicio.
Recordó que a raíz de la reunión inicial con APS, provocada en parte por su preocupación por la seguridad de su hija y nietos, quienes la sustituirían en la administración de la farmacia mientras ella atendía asuntos fuera de Puerto Rico, hubo progreso en algunas áreas. “Pero descubrí que el médico que me refiere la mitad de los 75 pacientes que yo atiendo en mi farmacia tiene acceso a los sicólogos de APS, pero los pacientes no van allá”, indicó.
“El proyecto de Mi Salud comenzó a anunciar un servicio para la población con adicción opiácea sin integrar, y sin contar con el componente farmacéutico para que la rueda estuviera entera”, lamentó Giuliani.
Hay que repartir el riesgo
“¿Por qué el riesgo tiene que estar solo en las farmacias de comunidad? ¿Por qué no se pueden habilitar elementos que complementen a esas farmacias desde la gubernamentalidad? Quizás unas farmacias satélites, que se dediquen exclusivamente a la buprenorfina”, cuestiona Vargas Vidot.
Insistió en que una farmacia de comunidad como la de Giuliani, en la que es obvia la experiencia y dedicación, “el gobierno debe decir: yo te voy a pagar a tí para que levantes una farmacia satélite exclusivamente para bupre, ya sea en un horario específico con personal especializado. Se puede hacer. Hay farmacias especializadas. Como las de cáncer y otras condiciones que tienen necesidades, como las de colostomía que requieren educación. ¿Porqué no complementar esa farmacia o al médico?».
“Yo creo que las clínicas de APS están confeccionadas para poder abordar estas necesidades porque ellos tienen psiquiatras, manejadores de casos, consejeros en adicción. Tienen un equipo bien bueno pero no sé cuantas personas llegan ahí. Eso es lo que hay que cuestionarse”, acotó.
Por su parte, Díaz, quien ha dejado la puerta abierta para escuchar los reclamos que del programa se hacen, insiste en que a estos participantes hay que tratarlos como a cualquier paciente y tiene sus propias ideas de cómo hacerlo.
“Habría que ver qué alternativas tendría el estado para proveer seguridad. Yo principalmente, es una opinión mía, soy de los que pienso que el acceso a estos servicios debe ser como el que recibe cualquier otro ciudadano que tiene un problema de salud. Yo no voy a crear un fuerte, un castillo protegido para que vayan a recibir el medicamento. No creo que deba ser así, pero en la medida en que sea una preocupación, debemos tomar medidas”, recalcó.
Mientras tanto, Vargas Vidot cuyo programa PITIRRE comienza formalmente en la primavera del 2012, se cuestiona, entre otras cosas, porqué se limita el tratamiento solo a buprenorfina y se descartan otras alternativas.
De hecho, los $2 millones que el gobierno le ha otorgado a Iniciativa Comunitaria se han invertido en la creación de un proyecto de manejo de la adicción que contempla una interacción transdisciplinaria que garantiza una atención individualizada, “desde una perspectiva holística, de visión restaurativa y objetivos formulados desde la consideración del o la participante como centro”.
El acceso, que es lo que el participante necesita, “se ofrece cuando lo necesita y no cuando el protocolo lo permite, sin obstáculos burocráticos que lo impidan. Se ofrece en el momento que la persona lo necesite”.
Un ala del segundo piso del Hospital Ramón Ruíz Arnau de Bayamón -que durante más de diez años y en colaboración con la Escuela de Medicina de la Universidad Central del Caribe ha trabajado con el medicamento- le ha sido asignada. La misma consta de área médica, psicosocial, educación en salud, expediente médico electrónico y en el que podrán atender hasta 1,400 participantes. Una de las principales metas de este proyecto es estabilizar a cada participante en menos de 48 horas y minimizar o eliminar los factores que le impidan iniciar un proceso de recuperación de forma inmediata.
Mientras el director de ASES defiende la puesta en marcha del programa, tanto Giuliani como Vargas Vidot insisten en que hace falta ajustarlo.
“Ha sido una decisión acertada en beneficio de las personas enfermas con adicción a opiáceos, los números lo confirman. Nos sentimos alegres de poder participar de este cambio trascendental de cómo se han estado atendiendo estos pacientes. Sabemos que hay actividades de logros, a través de proveedores y clínicas de APS. El sistema está funcionando y ayudar a una persona nos hace sentir muy bien. El sistema esta ahí”, dijo Díaz.
“Ahora mismo sería injusto hacer una valoración, porque los sistemas no se evalúan en un año. Este es nuestro síndrome de inmediatez. Sistemas de esa naturaleza y problemas que llevan tantos años enquistados en la sociedad hay que darle 6 o 7 años para tener una evaluación genuina”, puntualiza Vargas Vidot.
¿Qué falta?
“Falta ese toque de comunidad que anunciara que esa es una alternativa confiable, porque la gente en la comunidad desconfía. El participante dice: empiezo y después me dejan a pie”, dijo Vargas Vidot.
“Este programa no está funcionando en un 50 por ciento porque nosotros somos parte del proyecto y no nos integraron, no contaron con uno, no nos enamoraron para ser parte de ello. Y si nos vamos a basar en la seguridad del país y lo que eso conlleva, la seguridad es muy importante. Por otra parte, muchos farmacéuticos no se quieren comprometer con estos problemas y por esa razón el proyecto no corre al 100 por ciento”, apostilla Giuliani.
A pesar de las vicisitudes y mientras los participantes la respeten, Giuliani sigue en el proyecto por razones humanitarias. “Saber que nadie lo está haciendo, yo no puedo dejar de atenderlos, me da pena”, confesó.
Este reportaje fue publicado en la revista El Botiquín, de la Asociación Farmacias de Comunidad.
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