¿Parirá la paridad?

Aquello parecía la sección del programa de televisión Plaza Sésamo que decía: “Aquí hay una cosa que no es como las otras, que es diferente de todas las demás, adivina cuál es diferente de las otras, antes que termine yo de cantar”.  El lugar era el hotel Caribe Hilton y el momento fue un sábado por la tarde en una actividad de la Academia de Medicina General de Puerto Rico en la cual se presentaron las propuestas de salud para el país.  Allí estuvieron cuatro ponentes, el candidato a gobernador por el Partido Puertorriqueños por Puerto Rico, el candidato a Comisionado Residente por el Partido Popular Democrático, el candidato a gobernador por el Partido Independentista Puertorriqueño y un profesor universitario, sin pretensiones de carrera política, por el Movimiento Unión Soberanista.  Sólo uno de ellos venía del campo de la salud; los demás, del campo de la búsqueda de votos.

La improvisada participación del candidato del PPR tuvo la propuesta más visionaria: ponerle paneles solares a las oficinas de los médicos para bajar los costos de energía eléctrica y abaratar los costos en salud.  No es de extrañar que de la audiencia surgiera la pregunta de si había incluido médicos generalistas como asesores en su programa de salud.  El candidato a Comisionado Residente por el PPD, al leer su extenso discurso que no pudo terminar a pesar de concedérsele tiempo adicional, presentó varias propuesta para ir a Washington para que otros resuelvan nuestros problemas de salud. El candidato del PIP fue un excelente orador, como era de esperar, a pesar de que no explicó bien el Pagador Único que proponía. Y como también era de esperar, utilizó las metáforas trasnochadas que yo llevo escuchando desde el 1980 cuando fui a votar por primera vez: “Vamos a Washington a negociar, a pedir fondos, como cuando un peatón víctima de un accidente automovilístico le exige una compensaciónpor los daños causados al chofer del carro que lo atropelló”.

Estimo que después de la monserga de aquellos tres discursos ya el 75% de la audiencia había abandonado el salón cuando le tocó el turno alprofesor del MUS.  Este presentó una propuesta sencilla y coherente de cómo transformar el sistema de salud de Puerto Rico a partir del modelo de un Pagador Único que paulatinamente se convertiría en un sistema universal de salud.  No abundaré en esta propuesta, el lector interesado puede acceder a su cobertura periodística realizada por el Puerto Rico DailySun (MUS Presents Universal HealthCareProposal).

De todo lo que presencié, lo más que me llamó la atención fue el discurso muñocista del PPD, su ritual alocución al cambio de una sociedad agraria a una sociedad industrial y su repetitiva, tenaz y perseverante alusión a la paridad federal.  Su presentación se fundamentó en la idea de que con la ayuda de Washington, con sus fondos federales y con la incorporación de algunas leyes adoptadas en los estados para que apliquen a Puerto Rico, podemos resolver nuestros problemas de salud.  La consecuencia lógica era inescapable, sin la ayuda de Washington seguiríamos condenados (seamos o no, peatones atropellados).

Tan largo fue aquel discurso que yo sentí como que caí en un trance y a mi lado se apareció la escritora Ana Lydia Vega, no póstuma pero sí transmigrada, con todo y sus enormes aretes, quien me susurró al oído “ahora sabes por qué yo he descrito el puesto del Comisionado Residente como ‘el mendigo oficial de Puerto Rico en Washington’ ”. A mi otro lado, se me apareció el mismísimo fantasma de Marx – afeitadito, recortadito y peinadito,pues estábamos en el Caribe Hilton – quien me dijo: “Hegel dice en alguna parte que todos los grandes hechos y personajes de la historia universal se producen, como si dijéramos, dos veces. Pero se olvidó de agregar: la primera vez como tragedia y la segunda vez como farsa” (El Dieciocho Brumario de Luis Bonaparte).  Y ahí salí del trance, captando un espectacular mensaje espectral.

Para Puerto Rico fue una gran tragedia, que el Dr. Pedro Roselló implantara una reforma que copió en nuestra isla el sistema de salud de Estados Unidos. Nuestra solución fue entonces “querer ser como ellos”, como Estados Unidos, que tenía en aquel entonces el peor sistema de salud del mundo industrializado.  Hoy en día ese sistema de salud sigue siendo tan injusto que tenía en el 2008 a 46 millones de sus conciudadanos si acceso a servicios de salud y en el 2009 a 50 millones (Income, Poverty, and HealthInsuranceCoverange in theUnitedStates, 2009; US Census Bureau).  Y frente a estos datos, como me dijo Marx, los personajes de la historia se repitieron, esta vez bajo la insignia del PPD, como una farsa, como un sainete, como una broma de muy mal gusto, todavía abogando por “querer ser como ellos”, como Estados Unidos, declarando que los problemas de salud de Puerto Rico se resuelven si continuamos copiando el sistema injusto de Estados Unidos, si conseguimos parecernos más ellos, si aplicamos las leyes que se utilizan en Estados Unidos y si alcanzamos la venturosa paridad federal. La paridad de fondos federales se aduce como nuestro indispensable salvavidas nacional.

En esta columna me dedicaré a explicar y a analizar eso de la paridad federal.  Desde ahora adelanto mi conclusión: los fondos que hoy destinamos al sector salud son suficientes para sostener un buen sistema de salud que nunca hemos tenido.  Desde una perspectiva de estricto análisis de política de salud, nada bueno parirá la paridad.

Paridad de fondos federales

El sistema de salud de Estados Unidos es tan complejo, fragmentado e incoherente que se le ha denominado un no-sistema de salud.  Uno de sus múltiples programas de salud es MedicAid, creado en 1965 para facilitar el acceso a servicios de salud a la población de bajos ingresos (y en menor grado a otras poblaciones como mujeres embarazadas y discapacitados). Este programa surge como un mandato del gobierno federal para ser administrado por los estados, con financiamiento conjunto del gobierno federal y estatal. El gobierno federal parea los fondos que ofrece el estado a través de una fórmula, de tal forma que existe un compromiso de que mientras más dinero asigna el estado, más dinero ofrece el gobierno federal. En aquellos casos en que el pareo es de 50%, del total de fondos combinados estatales y federales, el gobierno federal asigna 50%; esto es, por cada dólar asignado por el estado a MedicAid, el gobierno federal asigna un dólar adicional. En el caso de la paridad del 75%, el gobierno federal parea la cantidad de fondos estatales para que del total de fondos combinados, el gobierno federal aporte el 75%.

La proporción para la paridad proviene de una sencilla e ingeniosa fórmula que toma en consideración el ingreso per cápita del estado en relación al ingreso per cápita de todo Estados Unidos (ingreso per cápita se refiere al promedio de los ingresos de todos los individuos en determinada región).

El objetivo de la formula es proveer un pareo proporcionalmente mayor a aquellos estados con menor ingreso per cápita. Para aquellos estados cuyos ingresos promedio son iguales al ingreso promedio de Estados Unidos, el gobierno ofrece un 55% de pareo, mientras que para Mississippi, el estado más pobre, el pareo estuvo cerca de 74% para el 2011 (Federal Register, 2010).  Para los estados de mayor ingreso, como California y Nueva York, se fija un límite de 50%, aún cuando la fórmula establezca un pareo menor. Independientemente del por ciento de pareo (75% o 50%) mientras más dinero asigna el estado a este programa, más dinero aporta el gobierno federal. La utilización del cuadrado de los ingresos, no responde a ningún hermético cálculo arcano descubierto por un industrioso estadístico.  Esto es una forma de agrandar la diferencia, de asegurarse que mientras menor es el ingreso per cápita en relación al promedio, mucho más se debe compensar a este estado.

Para Puerto Rico esa fórmula no aplica, pues no hay paridad de fondos federales para MedicAid. El Congreso de Estados Unidos asigna un tope de fondos, digamos, $280 millones, y no importa cuántos más fondos se asignan en Puerto Rico, el gobierno federal no los parea.  Simplemente, una vez llegado al tope, no se sigue la paridad.  Para el 2011, la cantidad de fondos asignados por la Legislatura de Puerto Rico, para el programa Mi Salud fue de $1,200 millones (¡$1.2 billones!). De ahí entonces el lamento borincano de anhelar la paridad. Si a Puerto Rico se le concediera la paridad, en el peor de los casos, el gobierno federal aportaría el 50% de los fondos que hoy cuesta el programa gubernamental, Mi Salud.

Ciudadanía Estadística

El ideal de igualdad de los ciudadanos es una pieza fundamental de las sociedades democráticas. Es por esto que la realidad de que los puertorriqueños como ciudadanos estadounidenses no gozan de los mismos derechos del resto de sus conciudadanos continentales, resulta repugnante para algunos sectores. Pero quienes utilizan dicho argumento ignoran, intencionalmente o no, que el Tribunal Supremo de Estados Unidos ha establecido una clara jurisprudencia que justifica que las garantías constitucionales no necesariamente aplican en los territorios de Estados Unidos (esto es, en sus colonias). La frase “the Constitution does not necessarily follow the flag” encapsula este planteamiento explícitamente presentado en el caso Downes v. Bidwell (182 U.S. 244, 1901), como parte de los famosos Casos Insulares.

Aquí se hace pertinente recurrir al concepto de ciudadanía estadística según propuesto por Sarah Igo en The Averaged American: Survey, Citizens and theMaking of a Mass Public luego de examinar la historia de las investigaciones y encuestas a la ciudadanía de Estados Unidos, en los estudios sociológicos de Robert Lynd y Helen Lynd, en un pueblo promedio estadounidense denominado por ellos como Middletown; así como en los estudios de sexualidad de Alfred Kinsey; y los estudios de encuestas políticas de George Gallup y Elmo Roper. Esta historiadora argumenta que las representaciones numéricas fueron creando la imagen de un ciudadano estadístico. A través de los números se comenzó a identificar, a analizar y a representar el ciudadano promedio estadounidense, sus hábitos cotidianos, sus conductas sexuales y sus intereses políticos y como consecuencia, se comenzaron a utilizar cifras estadísticas como indicadores de lo esperado, lo normal y lo moral. La idea de lo que es ser ciudadano se comenzó a concebir y a traducir en términos estadísticos.

Parece que en Puerto Rico durante los años electorales los ciudadanos estadísticos crean una enfermiza dependencia al ritual del Muro de las Lamentaciones. Cual judíos ortodoxos lamentando el histórico sufrimiento de su pueblo, las representaciones numéricas de la ciudadanía estadística evocan el sufrimiento causado por la desigual e injusta repartición de fondos federales entre los conciudadanos continentales e isleños. Los ciudadanos estadísticos se convierten en un indispensable recurso utilizado por los políticos del patio quienes confían que un arsenal de cifras favorece su causa electoral. Ejemplos de estas imágenes numéricas se encuentran también en publicaciones profesionales como la publicación Planning for Health Care Improvement for the People of Puerto Rico(SummaryReport)que establece una serie de comparaciones entre Puerto Rico y Estados Unidos.

• El informe toma un testimonio ante el Congreso de Estados Unidos por el entonces gobernador Aníbal Acevedo Vilá, que asevera que si existiese la paridad de fondos MedicAid para Puerto Rico (sin un tope pre-establecido), Puerto Rico hubiese recibo 1.7 billones de dólares en lugar de los 219 millones de dólares que recibió para ese año.

• Al compararnos con dos de los estados más pobres de Estados Unidos (Misisipi y Virginia Occidental), el informe asevera que la aportación del gobierno federal para el programa MedicAid para dichos estados fue de 79% y 73%, respectivamente, mientras que para Puerto Rico, la contribución federal para elplan de salud gubernamental fue sólo un 18%.

• El informe aduce que la cantidad de camas de hospital por persona en Puerto Rico está cerca de 2/3 partes del promedio en Estados Unidos, lo cual se usa como evidencia de la  pobre situación del sistema de salud de Puerto Rico.

Tomando como ejemplo esta última aseveración se hace claro que la imagen de desafortunados ciudadanos estadísticos, que por falta de paridad de fondos enfrentamos un destino agraviado, tiene que analizarse más allá de la magnitud de un simple dato numérico. Es menester aclarar que el número de camas de hospital por persona no tiene ninguna relación con la situación de salud de la población, por lo cual números bajo o altos en este indicador son inconsecuentes. Los países con mejores indicadores de salud, no se distinguen por tener un alto número de camas de hospital. Más aún, Misisipi y Virginia Occidental están entre los cuatro estados con más alta cantidad de camas de hospital por persona (posición tres y cuatro, respectivamente).  Misisipi es el estado con más alta mortalidad infantil, mientras que Virginia Occidental ocupa una muy poco honrosa posición número 16.  Deliberadamente o no, el informe no menciona esta situación y utiliza como punto de comparación el promedio de Estados Unidos, creando la imagen de que somos, al menos estadísticamente, ciudadanos desventurados.

Toda esta alocución a la desigual situación de Puerto Rico se utiliza invariablemente como evidencia para solicitar más fondos federales. El mencionado informe concluye que “provee argumentos de peso [que justifican] financiamiento adicional para el sistema de salud del Estado Libre Asociado” (p. 6). ¿Será cierto que Puerto Rico necesita más financiamiento en salud? ¿Nos hace falta la paridad?

Los costos de la salud

En el 2009 el Colegio de Contadores Públicos Autorizados (CCPA) publicó el informe Recomendaciones al Sistema de Salud de Puerto Rico con el propósito de “ayudar a establecer un modelo clínico económico que mejore los servicios de salud en Puerto Rico” y “presentar un programa abarcador de reducción de gastos de salud por parte del Gobierno”(p.1).  Algunas recomendaciones que hace el CCPA, como reducir los beneficios de farmacia y de alta tecnología para los beneficiarios del plan de salud gubernamental y aumentar los copagos y deducibles para ciertos sectores de la población, son altamente cuestionables, pues parecen ser el resultado de un frío cálculo numérico sin consideraciones de salud pública.

Ahora bien, dicho informe hace una aportación fundamental al análisis de política de salud ya que estima el gasto total en salud para Puerto Rico para el 2007 (p.18).  Al combinar el gasto público con el privado, los puertorriqueños gastamos la friolera de $11 billones ($11,064,310,000), equivalente al 18.9% del producto nacional bruto (PNB) de Puerto Rico, mientras que para Estados Unidos la cifra correspondiente es $2,246,000,000,000 lo que equivale al 16.1% se su PNB.  El CCPA utiliza el producto nacional bruto como el indicador para hacer comparaciones, lo cual no es común en las publicaciones de política pública de salud, en las cuales se usa el producto interno Bruto (PIB) como la base para hacer las comparaciones internacionales.  Utilizando el PIB del 2007 como igual a $89.7 billones ($89,701,200,000) según estimado por el Banco Gubernamental de Fomento (Puerto Rico en Cifras – 2007), Puerto Rico gasta en salud un 12.3% de su PIB.

Como demuestra la tabla del Gasto Total en Salud, Estados Unidos encabeza la lista, siendo el país con el sistema de salud más caro del mundo, en términos proporcionales a su producto interno bruto.  Le sigue entonces Puerto Rico y luego el resto de los 34 países de la OECD (Organization for Economic Co-operation and Development). Si existen países que han organizado sus sistemas de salud de una forma mucho más efectiva que Puerto Rico y que a su vez resultan ser menos costosos que el nuestro, ¿por qué seguir insistiendo en laparidad?

¿Qué parirá?

Una situación de injusticia por falta de recursos es lamentable y angustiosa. Una situación de injusticia donde hay exceso de recursos es deplorable y perversa. Argüir con múltiples estadísticas nuestra necesidad de la paridad federal no es un reclamo de justicia social, aunque sí un reclamo de igualdad. Es reclamar ser igual de injustos que Estados Unidos. Abogar por más financiamiento para un sistema injusto equivale a exhortar a capitalizar de una injusticia mejor financiada.