Salud AGP: un piloto sin rumbo
– ¿Y ya ustedes pilotearon el instrumento?
– Sí, lo piloteamos el año pasado y ya hicimos las correcciones necesarias.
En aquellos días observé una entrevista en la televisión con los senadores José Luis Dalmau y Carmelo Ríos, en la cual el estilo de la incisiva periodista –algo agresivo en este caso– fomentaba más un ambiente de gallera que de un noticiario informativo. La periodista insistió en varias ocasiones en la pregunta, ¿usted cree en un plan piloto? Me pareció que dicha pregunta era muy difícil de contestar, pues ofrecer un rotundo no implicaba abrir la posibilidad a preguntas todavía más difíciles, que fueran transmitidas en vivo por las cámaras de televisión. La periodista se refería al uso de un estudio piloto para el sistema de salud, mediante el cual se evaluarían las ejecutorias de un nuevo sistema de salud implantado en un área geográfica específica, antes de establecerse en el resto del país. El senador Dalmau respondió con mucho aplomo afirmando que existen otras alternativas que son mejores. Tal vez es la propia formación como abogado de este senador lo que le hizo consciente de que una pregunta se puede contestar retando algunas de las premisas en las que la misma se fundamenta. En este caso, de una forma muy natural y sosegada, el senador afirmó implícitamente que los estudios pilotos no tienen que ser, por sí mismos y en todo momento, deseables.
Ya que en el corto tiempo de dicha entrevista televisiva con airesitos de trifulca de cafetín, no se pudo abundar sobre qué es un plan piloto y qué tiene que ver con los cambios a nuestro sistema de salud, aprovecharé esta columna para presentar mi explicación al respecto. Aclaro desde ahora mismo el punto central de mi argumento. Pese a las bondades de los estudios pilotos, fundamentadas en la práctica de la virtud de la prudencia, la experiencia demuestra que estos pueden tener una gran diversidad de propósitos, algunos de los cuales no encarnan ninguna virtud. Temo que el plan de reformar nuestro sistema de salud que se cuaja por el equipo del gobernador Alejandro García Padilla, con su insistencia patente en un estudio piloto en una región del país, terminará siendo un piloto sin rumbo.
Estudios Pilotos
En las ciencias sociales es común llamar estudios pilotos (pilot studies) a dos tipos de actividades: (1) actividades de investigación dirigidas a mejorar un instrumento de medición, como un cuestionario; y (2) actividades dirigidas a probar en pequeña escala la viabilidad de una investigación (o intervención) que luego se desarrollará en una escala mayor. Los estudios pilotos relacionados con políticas públicas usualmente se refieren a la segunda acepción. Estos estudios aspiran a elaborar una política pública, digamos que a nivel nacional, partiendo de la experiencia a nivel local. Al realizar un estudio piloto en menor escala se espera poder identificar potenciales conflictos, vicisitudes y obstáculos no anticipados para así asegurar el éxito de la intervención. No hay duda de que es mucho más deseable cometer errores en pequeña escala, de tal forma que se corrijan y así evitar una posible catástrofe a escala mayor. En política pública los estudios pilotos crean la imagen de que existe un interés (real o imaginario) de implantar un curso de acción con la total rigurosidad requerida. De ahí entonces que sea muy difícil rebatir la idoneidad de la utilización de un estudio piloto.
Pilotos estrellados
En la década del 1990 escuché decir que la idea de la reforma de salud implantada bajo el Gobernador Pedro Roselló fue muy buena, pero que al querer imponer dicha reforma de sopetón, cónsono con el estilo impulsivo de dicho gobernador, se echó a perder dicha iniciativa. En aquel entonces yo argumentaba lo mismo que afirmo en la actualidad, poco importa si la reforma de nuestro sistema de salud se realiza poco a poco, acompañada de estudios pilotos, o si se implanta de un día para otro. Cuando se instala en nuestra isla una copia del bochornoso modelo de salud de Estados Unidos, el cual es el peor sistema de salud del mundo industrializado –sumamente caro, inefectivo e injusto– estamos abocados al fracaso total.
Resulta interesante observar que aquella reforma de salud fue implantada por etapas en las diferentes regiones de salud. Me parece que todo comenzó con la región de Fajardo y terminó con la región de San Juan. En este sentido, la implantación de dicha reforma de salud tenía una lógica similar a la de un estudio piloto. Recuerdo que hubo mucha expectativa por conocer qué haría la entonces alcaldesa de San Juan, Sila María Calderón, ante la posibilidad de implantar en su municipio un sistema diferente a la reforma de Rosselló. Tales expectativas resultaron infundadas, pues la alcaldesa popular continuó con el patrón ya establecido de copiar para su municipio el evidentemente desastroso modelo de salud de EE.UU.
La apariencia de realizar dicha reforma de salud por etapas, como si se estuvieran realizando sucesivos estudios pilotos, era simplemente eso, una mera apariencia. Dicha reforma contenía un elemento que evidenciaba que no existía el más mínimo interés en experimentar para observar y determinar la viabilidad o efectividad de las reformas. En aquella reforma imperó lo que en política pública se ha llamado quemar las naves, un componente irreversible que una vez implantado, prácticamente hace imposible dar marcha a atrás. La quema de naves consistió en la venta de los hospitales públicos al capital privado, elemento por excelencia de una política neoliberal, lo cual hizo en las décadas siguientes y en las que vienen, que fuese impensable enderezar dicho entuerto. En presencia de elementos irreversibles, los estudios pilotos son un simulacro de buena administración pública. Como muchos otros estudios pilotos, los mismos son encomendados a una compañía privada del área metropolitana cuyas subsiguientes fuentes de contratos gubernamentales dependen de si los hallazgos del estudio satisfacen a su cliente.
Pilotos sin rumbo
La nueva administración del gobernador Alejandro García Padilla fundamenta sus planes de reforma repitiendo la inevitable fórmula de fracaso, copiando medidas del infortunado sistema de salud de EE.UU. En este sentido, sus propuestas representan una asombrosa continuidad con las políticas del Gobernador Luis Fortuño que tanto se empeñó en desdeñar. Según explicado en diferentes foros del país, el nuevo modelo de reforma contará con un plan piloto a realizarse en un área geográfica de la isla, que servirá de base para ampliar dicha reforma al resto del país. El plan piloto se establece una vez más como una estrategia que crea la imagen de seriedad y rigurosidad en la implantación de políticas públicas. Pero, ¿cuán riguroso puede ser un plan que insiste en cometer los mismos errores del plan que desea suplantar?
Al hacer un análisis de política pública identifico tres problemas básicos en el esquema propuesto desde Fortaleza: (1) incoherencia, (2) reduccionismo y (3) falta de mecanismos de planificación. El plan de reforma propuesto es incoherente pues para una docena de problemas identificados se propone una docena de soluciones, todas ellas independientes entre sí. En lugar de un plan destinado a reorganizar un sistema de salud nacional, este parece un carrito de supermercado donde se van echando los productos pasillo por pasillo.
Aquí hago un paréntesis para explicar un detalle del nuevo sistema de salud propuesto, con el propósito de ilustrar el problema de tener una larga lista de problemas y carecer de una visión de sistema para atenderlos con coherencia. Utilizo como ejemplo la propuesta del desarrollo de expedientes electrónicos para pacientes. Esta idea ya fue ensayada en menor escala con la famosa tarjeta de salud con micro-chip de los tiempos de la Gobernadora Sila María Calderón y del doctor Rullán como Secretario de Salud. En realidad no hay nada intrínsecamente pernicioso con tal medida, más allá de las dudas que suelen surgir sobre los acostumbrados contratos que otorgan cientos de miles de dólares a compañías privadas sin que se vea el producto final de tal gestión. El problema fundamental de tal medida es que parte de una premisa equivocada en el análisis de política pública: considerar toda acción que rinda beneficios como igualmente prioritaria.
Las políticas públicas no son simples proposiciones que se evalúan por su potencial beneficio; éstas deben evaluarse dentro del contexto específico de la sociedad y de los apremiantes problemas que hay que enfrentar. No hay duda de que tener expedientes electrónicos redunda en muchos beneficios. Pero en el contexto de un sistema de salud sumamente injusto, que priva a cientos de miles de puertorriqueños del derecho a la salud, hay que preguntarse si los expedientes electrónicos son una prioridad. Un sistema de salud con expedientes electrónicos es una forma de huir hacia el frente. Es una forma de evadir un patente problema actual, adoptando medidas con la imagen de la modernidad digital. Mientras no exista la valentía para enfrentar y contrarrestar los fundamentos injustos de un sistema de salud, podremos tener modernos expedientes electrónicos, pero nuestro sistema sigue siendo igualmente injusto; nuestro sistema de salud estaría, simplemente, modernizando la injusticia.
La propuesta es reduccionista pues parte de la premisa de que para arreglar lo que no funciona se tienen que analizar las partes más elementales del sistema. Aunque esta estrategia puede parecer razonable para un mecánico de autos, el sistema de salud, como pieza fundamental de una política social, no funciona de la misma forma. El reduccionismo lleva a la afirmación de que primero hay que asegurar la calidad del cuidado del paciente y luego se debe pensar en los modelos de financiamiento del sistema de salud. Esto implica ignorar la realidad de que hay procesos que son inseparables. Los diferentes modelos de financiamiento siempre ofrecen recompensas y penalidades a quienes prestan servicios de salud. En lugar de partir de la ficción de que una cosa no tiene nada que ver con la otra, o de aferrarnos al muro de las lamentaciones y seguir quejándonos de lo mismo, se hace imperativo tener una visión amplia de qué es un sistema de salud y cómo se pueden diseñar mecanismos de financiamiento que incentiven la prestación efectiva y eficiente de servicios de salud de calidad.
Es fundamental aclarar que en el sistema actual y en el sistema propuesto no existe la posibilidad de planificación del sector salud. Una buena planificación tiene que fundamentarse en las necesidades demográficas y epidemiológicas de la población, según distribuidas en las diversas áreas geográficas de Puerto Rico. Con la reforma del sistema de salud del Gobernador Roselló, que privatizó hospitales y centros de salud públicos, se eliminó la posibilidad de hacer planificación en salud. Actualmente lo que existe en el país es planificación de mercado. Una corporación privada propietaria de un hospital adquiere nueva tecnología o amplía sus facilidades tomando como principal criterio si resulta rentable dicha inversión de capital, independientemente de las necesidades de salud de la población. Una vez una corporación invierte capital, se crea la necesidad de recuperar dicha inversión económica aunque sea a costa de ofrecer servicios innecesarios cuyos costos eventualmente pagamos todos con el aumento en las primas de los seguros médicos.
No hay duda de que un estudio piloto es altamente recomendable cuando se desea examinar la viabilidad de reformas gubernamentales. Claro está, esto parte de la premisa de que dichas reformas son mínimamente coherentes. ¿Y si no lo son? ¿De qué sirve un estudio piloto de un plan que no tiene rumbo?
Nota de contraste
Existe un proyecto de ley sometido ante el Senado de Puerto Rico que ofrece una esperanza ante el desasosiego que vive el país. El Proyecto del Senado #15, de la autoría de José Luis Dalmau, propone un Sistema de Pagador Único para Puerto Rico y expresamente afirma que el derecho a la salud no puede estar subordinado al afán de lucro de las compañías privadas. A pesar de que dicho proyecto tiene varias deficiencias, es un proyecto que señala el rumbo por el cual debemos transitar como país. Este proyecto no incluye la utilización de un estudio piloto. ¿Debería tenerlo? ¿Acaso no sería mejor que lo tuviese? ¡Claro que no!
Cuando la experiencia histórica en países de tres continentes (Reino Unido, Canadá y más recientemente, Taiwán) demuestran el éxito de un pagador único comparado con la desastrosa experiencia de EE.UU., no hay necesidad de ningún estudio piloto. Próximamente nuestros legisladores tendrán que escoger entre legislar para crear un Sistema de Pagador Único o legislar para continuar con un piloto sin rumbo. Ya veremos si tendrán la valentía de cambiar nuestro sistema actual, o si prefieren continuar con nuestro rumbo histórico de evitables fracasos predeterminados.