Hanna Barczyk
Cuatro décadas después, hay una variedad de posiciones en relación a la adopción de un seguro de salud universal en el Puerto Rico actual, bajo las circunstancias de una deuda impagable y con una Junta Federal de Control Fiscal. Hay quienes asumen una posición irónica, pues reconocen que un seguro de salud universal es un ideal noble y deseable, pero piensan que es irrealizable en el futuro cercano. Hay quienes asumen una posición pragmática, se allanan al poder político y económico imperante y prefieren abogar por alternativas menos ambiciosas pues, ante sus ojos, son más viables. Y también hay quienes abogan por dicho sistema, sin claudicar, aunque parezcan profetas que lanzan un mensaje a destiempo.
Coincido con lo expresado por la Comisión en el 1974, postergar el establecimiento de un seguro universal aduciendo razones económicas solo agrava nuestros problemas económicos en salud. ¿Por qué no reconocer que parte de nuestra crisis fiscal responde a las deudas acumuladas en el sector salud? ¿Por cuánto tiempo más hay que tolerar un sistema de salud que es económicamente insostenible? Repasar los planteamientos que aquella Comisión presentó en el 1974 es tan pertinente ahora como lo fue hace cuatro décadas. En esta columna, presentaré algunas de las propuestas del Informe de la Comisión, argumentando su actual pertinencia e incluso, su urgencia.
Cuarenta años después del informe de la Comisión de Seguro de Salud Universal, resulta evidente que mientras el resto del mundo se encamina en una dirección, en Puerto Rico nos hacemos de la vista larga, como si nuestra isla no fuese parte del planeta. Cada vez se levantan más voces a nivel global que exigen que el derecho a la salud, solemnemente proclamado en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, pase a ser una realidad palpable para las masas de personas a quienes nuestro mundo les niega las posibilidades de su propia existencia física. En mayo pasado, la 22da Conferencia Mundial sobre la Promoción de la Salud, en su Declaración de Curitiba,2 reafirmó sus más de tres décadas de compromiso con la equidad como un prerrequisito para el disfrute de la salud y manifestó que «un sistema social y económico que acelera la acumulación de capital y resulta en una concentración extremada de la riqueza es inconsistente con el logro de los objetivos de la equidad». Y en Puerto Rico, con nuestra alta e inaceptable desigualdad económica, estos planteamientos no nos preocupan. Un seguro universal de salud podría ser la pieza clave de nuestra política social, que aminore nuestra dramática desigualdad económica y social.
Debates mundiales e insulares
La publicación del informe anual de la Organización Mundial de la Salud, La Financiación de los Sistemas de Salud: El Camino hacia la Cobertura Universal (OMS, 2010) allanó el camino para que la Asamblea General de la Naciones Unidas (2012) instara «a los gobiernos, a las organizaciones de la sociedad civil y a las organizaciones internacionales a que promuevan la inclusión de la cobertura universal de salud… como medio de promover un crecimiento sostenido, inclusivo y equitativo, [la] cohesión social y [el] bienestar de la población». Desde entonces ha habido un importante debate sobre los méritos y deméritos de «la cobertura universal en salud» en contraposición al desarrollo de «sistemas universales de salud».3 Los opositores de la cobertura universal en América Latina indican que la experiencia de México, Chile y Colombia demuestra que esta estrategia no representa mejoras sustanciales al sistema de salud pues promueve la coexistencia de varios seguros de salud con fines de lucro, lo cual hace que el acceso a los servicios de salud dependa en última instancia de la capacidad de pago o el tipo de empresa en la que trabajen los ciudadanos (Heredia, Laurell, Feo, et al, 2015). Bajo una cobertura universal, todas las mujeres de un país pueden tener acceso a pruebas para detectar cáncer de cuello uterino, pero si obtienen resultados positivos al cáncer, no todas tendrían acceso a tratamiento (Waitzkin, 2014). Mientras tanto, Puerto Rico permanece embelesado en otros asuntos y la idea de la universalidad en salud no se debate con la importancia que requiere.
El debate principal de salud en Puerto Rico es el asunto de la paridad de fondos federales. Hay que reconocer que este no es un asunto de poca monta, pues se cierne sobre nuestra isla la posibilidad de que nos encontremos, casi de un día para otro en el 2017, con decenas de millones de dólares menos para financiar nuestro sistema de salud. Sin embargo, también hay que reconocer que resulta nocivo para nuestra salud allegar más fondos para un deficiente sistema de salud y abstenerse de abogar por cambios fundamentales en dicho sistema. El reconocido profesor de la Universidad de Harvard y economista de la salud, William Hsiao (2007, p.50), nos dice que más dinero en salud no necesariamente produce un mejor sistema de salud pues «el dinero no produce automáticamente, un cuidado de la salud que sea eficiente, equitativo y efectivo». Y es precisamente aquí donde estriba una de las causas de nuestro fracaso como país en el sector salud: por décadas hemos intentado resolver nuestros problemas en salud allegando más fondos al sistema, sin cuestionar los fundamentos de dicho sistema. Por décadas rehusamos asumir una visión sistémica que utilice mecanismos de financiamiento como instrumentos de transformación del sistema de salud. Una visión sistémica de la financiación en salud facilita adoptar los incentivos adecuados para la prestación del servicios de salud de forma efectiva, eficiente y equitativa (Hsiao, 2007) y que genere suficiente economía como para aspirar a un seguro universal de salud. Estos planteamientos se hicieron hace cuatro décadas en Puerto Rico, hoy vale la pena reconsiderarlos.
Seguro Universal: Puerto Rico, 1974
El 10 de enero de 1973 la Legislatura de Puerto Rico autorizó la creación de una Comisión sobre Seguro de Salud Universal (R.C. de la C. 9, 1973). Un año después, la Comisión recomendó el establecimiento de un Sistema Universal de Salud Integral y afirmó que dicho sistema no sería posible sin un Seguro Universal de Salud. Los planteamientos principales los resumo a continuación.
- Sistema de Salud Universal Integral
El Informe de 1974 estableció que para poder sostener un sistema de salud con la necesaria eficiencia (que lo que produce el sistema guarde una adecuada relación con los recursos que en él se invierten) era necesario no depender de las fuerzas libres del mercado (CSSUS, 1974, p.4). La Comisión propuso entonces un Sistema Universal de Salud Integral, cuyo principal componente sería un Seguro de Salud Universal (CSSUS, 1974, p.5). El término «sistema» respondía al interés de crear una organización que coordinara los diferentes componentes del sector salud —los proveedores de servicios, los profesionales, las instituciones educativas y los intermediarios financieros— como si fuesen parte de una única estructura dirigida a garantizar el derecho a la seguridad de la salud (CSSUS, 1974, p.163). Bajo este sistema, los proveedores de servicios privados continuarían funcionando como tal, pero se eliminaba la realidad de una distinción entre los hospitales públicos y hospitales privados basada en «los que pueden pagar» y «los que no pueden» (CSSUS, 1974, p.163). El término «integral» recogía el interés de la integración de servicios preventivos, de diagnósticos, curativos y de rehabilitación (CSSUS, 1974, p.164). El término «universal» se refería al diseño del sistema dirigido a que todo residente de Puerto Rico tuviese el mismo derecho a recibir servicios de salud de igual calidad con independencia de cualquier prueba de elegibilidad. La Comisión tuvo un principio sumamente claro, si no se tiene un diseño de sistema se pierde la capacidad de planificación.
2. Seguro Universal de Salud
Para poder garantizar la universalidad de los servicios de salud se vislumbró como absolutamente necesario el establecimiento de un mecanismo de financiamiento único para todo el país, un Seguro Universal de Salud (CSSUS, 1974, p.179). En lugar de que cada persona aportara al plan médico de su preferencia, dependiendo de su capacidad de pago o dependiendo de la empresa en la cual trabajara, todos estaríamos aportando a un mismo fondo que financiaría todos los servicios de salud. La aportación a dicho fondo se haría de forma proporcional a los recursos (CSSUS, 1974, p.165), de tal forma que el propio sistema de salud no contribuyera a mantener la imperante desigualdad económica y social y se constituyera en un mecanismo de redistribución de ingresos (CSSUS, 1974, p.212). Este fondo sería el único intermediario para los servicios a ofrecer por el Seguro Universal de Salud. Este sistema no cerraba sus puertas a las compañías privadas de seguros (CSSUS, 1974, p.186), los aseguradores privados podrían existir, pero solamente para cubrir servicios que el Seguro Universal de Salud no cubriese o para realizar tareas administrativas del sistema (CSSUS, 1974, p.166).
3. Regionalización
Un sistema concebido de esta forma permitía la capacidad de planificación regional. La regionalización facilita pensar en una red coordinada de servicios en salud que responda a las necesidades de la población en las diversas áreas del país de acuerdo al nivel de complejidad necesario (CSSUS, 1974, p.168). Esta forma de pensar en mecanismos para lidiar con la desigualdad de acceso a servicios de salud, está implícita en uno de los planteamientos iniciales de la Comisión. Las fuerzas del libre mercado no se organizan geográficamente respondiendo a las necesidades de salud de la población, se organizan respondiendo a la geografía de la capacidad de pago.
4. Financiamiento Indirecto
En el informe aparece una afirmación categórica «Ninguna persona se verá impedida de recibir servicios de salud por no contar con recursos para pagar por ellos» (CSSUS, 1974, p.169). Para poder garantizar este principio, se separa la recolección de fondos de la prestación de servicios. Por lo tanto, dicho sistema no requería de ningún tipo de copago o deducible, pues estos mecanismos terminan siendo barreras a la utilización de servicios de salud (CSSUS, 1974, p.180).
5. Énfasis en la prevención
El sistema diseñado requería de la integración de las actividades de prevención de enfermedades y la prevención de sus complicaciones. La propia solvencia del sistema hacía necesario priorizar este tipo de actividad que eventualmente redundaría en una disminución de costos, ahorros que se destinarían entonces a otros renglones del sistema.
6. Mecanismos de control de costos
El diseño de un seguro universal de salud permitía el establecimiento de mecanismos de control de costos que no menoscabaran el acceso de los usuarios a los servicios de salud de calidad. La Comisión recomendó que el acceso a los especialistas se hiciera solamente mediante referido por un médico primario. Bajo este sistema no existía ningún incentivo económico o penalidad para que un médico primario refiriese o no refiriese un paciente a un especialista. Esto promovía que las consultas a especialistas, que resultan ser más costosas, se hicieran sobre la base de un criterio médico. La Comisión también dejó abierta la posibilidad de utilizar otros mecanismos de control de gastos, como la utilización de presupuestos globales, siguiendo el modelo de Quebec.
7. Estructura de beneficios.
El informe de la Comisión fue absolutamente específico en términos de los servicios a proveer bajo el seguro universal de salud (CSSUS, 1974, p.190-195), pues estos serían la base para realizar los estudios actuariales correspondientes. El seguro universal cubriría los servicios de los médicos primarios; servicios ambulatorios por médicos especialistas (incluyendo cirugía), con el previo referido de un médico primario; servicios de inmunización y vacunación; servicios de laboratorios clínicos, nucleares y patológicos; servicios de rayos-X, electrocardiogramas y electroencefalogramas; servicios ancilares, profesionales y técnicos necesarios, los que incluyen terapia física y ocupacional; exámenes de visión y audición para niños menores de 13 años (con espejuelos y dispositivos de audición), entre otros. También incluiría servicios de emergencia, hospitalarios, servicios dentales y de planificación familiar.
Seguro universal con cálculo actuarial
La Resolución Conjunta que creó la Comisión autorizó el uso de los fondos necesarios (¡hasta $200,000!) para poder contratar al personal idóneo y comisionar estudios actuariales que estimaran de forma científica, en dólares y centavos, los costos del proyecto. El estudio actuarial estimó los costos de proveer los beneficios en $540 millones (CSSUS, 1974, p.209). En un acto de clara responsabilidad financiera y moral, la Comisión ajustó el estimado del informe actuarial produciendo un estimado de costo total del sistema en $630 millones, considerando unos márgenes de seguridad mayores a los utilizados por los actuarios (CSSUS, 1974, p.209). La Comisión estimó que para el año siguiente, los costos del sistema de salud sin la adopción del seguro de salud universal rondarían los $658 millones (CSSUS, 1974, p.215). La conclusión era ineludible: el 100% de los residentes de Puerto Rico podrían tener un seguro de salud, costeado a base de su capacidad de pago, sin aumentar los costos del sistema de salud.
Conclusión: Enderezar el rumbo de la historia
Desconozco si existe un análisis del Informe de la Comisión sobre Seguro Universal de Salud que contextualice dicha iniciativa e identifique las razones que explican por qué sus recomendaciones no fueran implantadas. Más allá de hacer un juicio histórico, sin lugar a dudas necesario, se hace imperativo reflexionar sobre dos lecciones que de este informe se desprenden.
Primera lección: hace falta pensar en la universalidad como una guía fundamental de cualquier reforma del sistema de salud. Hay que reconocer que muy poco podemos lograr al seguir imitando el sistema de salud de Estados Unidos, el sistema más caro del mundo cuyas ejecutorias están muy por debajo de los demás países del mundo industrializado (Davis, Stremikis, Squires, Schoen, 2014). Reformas incrementales en la cobertura de salud, añadiendo un grupito hoy y otro grupito mañana, distan de alcanzar los objetivos propuestos de universalidad (Blumenthal, Abrams, Nuzum, 2015; Obama, 2016). Basta ya de insistir en remendar a un sistema que no funciona. Nuestro sistema de salud tiene que ser repensado desde unas bases diferentes a las que tenemos hoy.
Segunda lección: falta destinar recursos para realizar estudios actuariales que sirvan de base para estimar los costos de posibles sistemas de salud. Sin estos estudios se agrava aún más nuestra crisis fiscal. En términos proporcionales, los estudios actuariales resultan en una mínima fracción de lo que destinamos como país al renglón salud, que se ha estimado en $11,937 millones para el 2013 (Departamento de Salud, 2014, p.7). Si hace cuatro décadas se demostró que un seguro universal de salud economizaría dinero, hoy se hace más urgente que nunca destinar dinero para realizar estudios científicos actuariales de inexpugnable credibilidad.
Solo quienes se benefician económicamente de este sistema seguirán promoviendo las nimias reformas que se adoptan en Estados Unidos, aducirán que no hay fondos para hacer estudios actuariales para un seguro universal y negarán que llevamos cuatro décadas de atraso en salud.
Referencias
Asamblea General de la Naciones Unidas. (2012, 12 de diciembre). Resolución 67/81. Salud Mundial y Política Exterior.
Blumenthal D, Abrams M, Nuzum R. (2015). The Affordable Care Act at 5 years. New England Journal of Medicine. 372(25):2451-2458.
CSSUS – Comisión Sobre Seguro de Salud Universal. (1974, diciembre). Informe de la Comisión Sobre Seguro de Salud Universal. Legislatura de Puerto Rico.
Davis K, Stremikis K, Squires D, Schoen C. (2014) Mirror, mirror on the wall: How the performance of the U.S. health care system sompares internationally. Washington DC: The Commonwealth Fund.
Departamento de Salud de Puerto Rico. (2014). Informe de la Salud en Puerto Rico. San Juan: Secretaría Auxiliar de Planificación y Desarrollo, Departamento de Salud.
Hsiao W. (2007). Why is a systemic view of health financing necessary? Health Affairs 26(4):950-961.
Hsiao H. (2011). State-based single-payer health care — A solution for the United States? The New England Journal of Medicine. 364(13):1188-1190.
Heredia N, Laurell AC, Feo O, Noronha J, González-Guzmán, Torres-Tovar M. (2015). The right to health: What model for Latin America? The Lancet 385 (9975): e34–e37.
Obama B. (2016) United States health care reform progress to date and next steps. JAMA – Journal of the American Medical Association. 316(5):525-532
OMS – Organización Mundial de la Salud. (2010). La Financiación de los Sistemas de Salud: El Camino hacia la Cobertura Universal. OMS: Ginebra. Disponible en http://apps.who.int/iris/
R.C. de la C. 9. (1973). Resolución Conjunta Número 9 de la Cámara de Representantes del 10 de enero de 1973. Para crear una Comisión sobre Seguro de Salud Universal, establecer su organización, definir sus poderes y funciones y asignar fondos para su funcionamiento. 7ma Asamblea Legislativa, 1a Sesión Ordinaria.
Waitzkin H. (2014). Cobertura universal de salud: El extraño romance de The Lancet, MEDICC y Cuba. Medicina Social 8(2):111-116.
- El autor agradece a la Prof. Carmen Santos Corrada, Bibliotecaria a cargo de la Colección Puertorriqueña de las Ciencias de la Salud de la Biblioteca Conrado F. Asenjo del Recinto de Ciencias Médicas, haberle facilitado el Informe Oficial de la Comisión sobre Seguro de Salud Universal. [↩]
- El autor agradece al Dr. Hiram Arroyo haberle facilitado el texto de la Declaración de Curitiba. [↩]
- El autor agradece a la Dra. Marinilda Rivera haberle alertado sobre los debates que ha generado la promoción de la cobertura universal de salud. [↩]
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