El concepto de Organizaciones de Manejo de Salud (Health Maintenance Organization) comenzó en la década de 1970 en Jackson Hole, en el estado de Wyoming. El doctor Paul M. Ellwood, Jr.  Es considerado como el padre de los HMO. El acuñó la frase en un artículo que publicó en la revista Fortune en el 1970. En el 1971, fundó el Jackson Hole Group en el que había políticos, proveedores de servicios de salud y planificadores. Alain Enthoven, economista de la Universidad de Stanford, California fue un participante clave en lo que se conocería como “Competencia en Manejo Dirigido” (Managed Care Competition). Los HMO cambiaron el sistema de salud de Estados Unidos al reemplazar el pago directo por servicios con pagos comprensivos pre-pagados. Se pretendía controlar los costos de los servicios de salud y promover la prevención.

La ley de Organizaciones de Manejo de Salud fue aprobada en el 1973, bajo la presidencia de Richard Nixon. Un ayudante de Nixon le informó que se había reunido con Edgar Kaiser de Kaiser Foundation de California, quien le informó que los incentivos eran para proveer menos servicios, y mientras menos servicios proveyeran más sería la ganancia; a lo que Nixon respondíó: excelente. Pero el concepto de manejo dirigido se ha desvirtuado. El creador del HMO, el doctor Paul Ellwood, así lo manifestó en el 2011. Se habían introducido tres píldoras venenosas: la inclusión de planes con fines de lucro, la creación de los IPA’s (Independent Practice Associations) y la falta de evaluación de los resultados. La falta de evaluación impide conocer cómo los cambios en el sistema afectan a los pacientes. Tampoco se sabía si las decisiones de los administradores desviarían los fondos y se afectaría la salud de los pacientes.

La Reforma de Salud comenzó en Puerto Rico en febrero de 1994, está basada en el concepto de manejo dirigido y capitación. El concepto de capitación es considerado un tirano, no favorece al paciente. Introduce un conflicto ético-moral entre el doctor y su paciente.  El incentivo es para el médico primario que recibe la pago de antemano-una cantidad por cada paciente. El médico primario se ha convertido en Médico Portero (Gatekeeper); mientras menos servicios le provean al paciente, menos referidos a especialistas, aunque estén indicados; medicamentos más baratos, aunque no sean los apropiados para la condición que presenta el paciente en consecuencia más gana el médico.

La Reforma de Salud de Puerto Rico transfirió el control económico de los servicios  de salud para los pobres, que estaban en manos del sector gubernamental, a compañías con fines de lucro. La Reforma de Salud se mercadeó demagógicamente como Libre Selección, lo que en realidad es totalmente falso. Se redujo la autonomía del profesional y se cambió el poder decisional de los médicos y hospitales a las corporaciones privadas. La Reforma de Salud también ha afectado los programas de adiestramiento de los médicos y estudiantes de medicina. A los planes de seguros médicos no les interesa la educación de especialistas médicos ni de estudiantes de medicina; tampoco les interesa la investigación médica. También se ha afectado la economía de los municipios, todos tienen que aportar económicamente a la Reforma de Salud.

La Reforma de Salud que el presidente William Clinton quería establecer en Estados Unidos en el 1993 fracasó, se suponía que todos los norteamericanos estuvieran cubiertos con un plan médico. Los planes médicos competirían entre sí para reducir  el costo de los servicios. Hubo oposición de las compañías aseguradoras, de grupos conservadores y de la Asociación Médica Americana. Esa Reforma de Salud no llegó ni a comenzar.

En Puerto Rico existía un sistema dual de prestación de servicios—uno público y otro privado. No existía evidencia científica para establecer la Reforma de Salud en Puerto Rico. Fui despedido como secretario de Salud el 15 de septiembre de 1993 y la Reforma comenzó en febrero de 1994. Al año de iniciada la Reforma en Fajardo, ésta comenzó en la región de Guayama y para el año 2000 ya la Reforma cubría toda la isla.

La Reforma de Salud es el experimento de salud pública más grande y costoso que se ha llevado a cabo en nuestro país. Veintiocho años después y luego de una inversión de más de $50 billones no sabemos si la misma ha sido beneficiosa, perjudicial o neutral para los usuarios de los servicios. Lamentablemente, no hay datos para evaluar esa inversión multibillonaria. Se vendieron casi la totalidad de los Centro de Diagnóstico y Tratamiento, Hospitales de Área, y Hospitales Regionales. Ahí se fueron los programas de internado y de residencias médicas que había en esas instituciones. La Reforma de Salud es administrada por la Administración de Servicios de Salud (ASES) creada por la Ley 73 del 7 de septiembre de 1993.  El costo de administración de la Reforma de Salud ha aumentado considerablemente a través de los años. Al presente es de $2.3 billones.

El Plan de Salud del Gobierno (PSG) no ha podido contener el aumento anual en los servicios de salud contratados con las compañías aseguradoras. Todas las aseguradoras que participan en el PSG operan con fines de lucro.  Su interés primordial es obtener ganancias y proteger los intereses de sus accionistas, no el de los pacientes ni el de los proveedores de servicios de salud.  El pago por paciente por mes ha ido aumentando desde $55.00 en el 1994 hasta $195-$205.00 en el año 2021.  Los economistas indican que del 30 al 40% del déficit del gobierno de Puerto Rico se debe a la Reforma de Salud.

El plan de salud federal, Affordable Care Act (ACA), mejor conocido como Obamacare, comenzó en marzo de 2010. El Obamacare se considera como el cambio más significativo en la salud desde la creación de Medicare en el 1965. Se anticipa que reducirá el déficit del gobierno federal y los gastos médicos. El Obamacare no se aplica completamente a Puerto Rico. No obstante, ofrece una cubierta conocida como beneficios de salud básicos (Essential Health Benefits, EHB). Estos beneficios son comparables a los servicios que cubre el PSG. Por mandato federal, no se puede rechazar a pacientes con condiciones pre-existentes. Por mandato del Obamacare, el 85% o más de cada dólar asignado a la salud deberá ser utilizado en tratamiento directo a los pacientes.  Además, los planes médicos no podrán aumentar sus primas indiscriminadamente; deberán presentar una justificación para decretar aumentos.

Desde que se estableció la Reforma de Salud en febrero de 1994, no se le han hecho cambios significativos.  Durante el gobierno de Luis Fortuño se le hizo un cambio estético e insignificante– se le sustituyó el nombre por Mi Salud.  El cambio conllevaba dos cosas: que el paciente no necesitaría un referido para ver al especialista médico y que las recetas no tendrían que ser refrendadas por el médico primario.  Ninguna de las dos enmiendas ha prevalecido.  Al presente son los especialistas los que exigen un referido, ya que no les pagan si no lo someten. La cubierta para los medicamentos confronta serias dificultades debido a que es el renglón más costoso del Plan de Salud Gubernamental.  Más adelante otro gobernante le cambió el nombre a Vital, pretendiendo corregir los problemas cambiando el nombre.

Volvamos al concepto de manejo dirigido.  Para los norteamericanos el HMO se originó en Jackson Hole en Wyoming, en el 1970 y la legislación fue aprobada por el Congreso norteamericano en el 1973. Sin embargo, se sabe que en el 1300, el doctor Bernat de Berriac en la Villa de Cataluña, España, le ofrecía tratar todas las enfermedades en esa comunidad por una cantidad mensual.  Pero el tratamiento dental no estaba incluido.  El parecido a la Reforma de Salud es pura coincidencia o trastadas que nos hace la historia.  En Puerto Rico, la Reforma de Salud comenzó en el 1994 con manejo dirigido y capitación, pero los dentistas eran y son remunerados por sus servicios directamente como ocurría en España.

En Puerto Rico, el Hospital Auxilio Mutuo, inaugurado a finales del siglo XIX, comenzó a ofrecer sus servicios a varones exclusivamente, por una cantidad predeterminada.  Eso era manejo dirigido. Actualmente brinda servicios a mujeres y hombres por un pago mensual previamente acordado.  Ofrecen clínicas ambulatorias, incluyen hospitalización y operaciones.  Al presente incluye hasta trasplantes hepáticos si fuera necesario.  El sistema Kaiser de California también utiliza el concepto de manejo dirigido.

Ahora, además del Congreso entra en acción el Tribunal Supremo Federal. Se trata del caso Pegram v Herdrich del año 2000.  Este es un caso muy poco conocido y que no ha recibido la divulgación de los medios noticiosos ni de los analistas de los servicios de salud.  Se trata de la paciente Cynthia Herdrich que se presentó con dolor abdominal.  Un estudio de sonografía abdominal fue negado por el médico del HMO.  La paciente tuvo una perforación del apéndice y estuvo muy grave.  Recobró y demandó a la doctora y al HMO.  El Tribunal Supremo de Estados Unidos en una decisión unánime de nueve a cero dictaminada por el Juez David Souter  falló en contra de la paciente.  El Tribunal Supremo Federal indicó que el racionamiento va a la médula de cualquier esquema de HMO. Las compañías de seguro de salud estaban a riesgo económico en la prestación de los servicios médicos. Cuando el Congreso norteamericano promovió la creación de los HMO’s en el 1973 endosó el incentivo de lucro para las compañías de servicios de salud al racionar los servicios de salud.  El gobierno federal en efecto no se atrevía a racionar o reducir los servicios médicos, pues eso es anti-político, anti-votos y anti-reelección.  Prefieren y delegan en los planes médicos el racionamiento de los servicios médicos.  Esa acción del Congreso norteamericano es legal, pero es inmoral y denota cobardía de parte del gobierno federal en manejar y proveerle de forma justa y razonable los servicios médicos a la población de escasos recursos económicos.  La decisión del Tribunal Federal ha sido catalogada como un ejercicio de honestidad moral. El Tribunal Supremo confirmó que no todos somos iguales ante la ley como dice la Constitución de Estados Unidos.

Pero la corte federal creó la puerta para retar las leyes estatales aplicables a los métodos de manejo de la utilización por parte de los planes médicos. Si los médicos realizan funciones híbridas, clínicas y administrativas, no se pueden amparar en la ley ERISA (Employee Retirement Income Security Act) y los administradores del plan que hacen decisiones de racionamiento a la distancia del paciente estarían sujetos a demandas médicolegales en los estados.

La Asociación Médica Americana se colocó de parte de la industria de manejo dirigido para proteger de litigios federales a los planes cuyos dueños eran médicos.  De forma que tenemos un enemigo y un traidor.

La corte federal no distinguió entre las decisiones hechas por los médicos practicantes y las decisiones clínicas híbridas y las decisiones de elegibilidad hechas por los evaluadores de utilización remotos de la cama del enfermo. Los pacientes que colocan toda su fe y lealtad en sus médicos se corren el riesgo de ser traicionados por su médico primario.

El Tribunal Supremo Federal consiste de nueve jueces, nombrados por el presidente de Estados Unidos por tiempo ilimitado, hasta su muerte, renuncia o padecimiento de una enfermedad incurable. El Juez Souter fue nombrado al Tribunal Supremo por el presidente George H.W. Bush en octubre de 1990. Estuvo en ese cuerpo por 19 años. Se retiró en junio de 2009.  Souter decía que tenía el mejor trabajo en la peor ciudad. Al ser nombrado tuvo una conversación con el Juez Harry A. Blackmun quien le dijo que probablemente hubiera vivido una vida más alegre si nunca hubiese sido designado como juez de la Corte Suprema, pero que el esfuerzo sería válido.  El Juez Souter se retiró para tratar de vivir una vida más normal por el tiempo que le quedara de vida. Actualmente tiene 78 años.  Se queja de que la Corte le impedía dedicarse a sus intereses intelectuales reales. Ahora se dedica a escribir libros de historia. Considera que los tiempos pasados son meramente un deseo de escapismo, ya que ve a la nación y al mundo con poco optimismo. El Juez Souter se mudó a su casa en New Hampshire.  En un discurso que ofreció a una clase graduanda en Harvard provocó animosidad en los jueces conservadores que los llevó a expresar pesadumbre por el nombramiento de Souter al Tribunal Supremo de Estados Unidos.

La actuación del Juez Souter confirma mi apreciación de que la vida de los jueces en general puede conllevar cierta tristeza al tener que estar aislados, excluidos y en soledad.  No pueden tener amigos o frecuentar actividades y lugares a donde acuden los ciudadanos comunes del país.

Ser juez de por vida puede ser un castigo para algunos jueces. Algunos han expresado que la designación de los jueces federales de por vida plantea problemas de senilidad y demencia y reducción en la productividad.  Un juez de 84 años desconocía cómo los abogados se comunicaban por correos electrónicos. La Corte Suprema Federal realiza solo 75-80 opiniones al año, delegan en los asistentes legales. Los asistentes legales realizan la investigación y la redacción de 99% de los casos que son rechazados por el Tribunal Supremo de Estados Unidos. El sueldo de los jueces del Tribunal Supremo es de $244,000. Algunos de los jueces manifiestan lo que se conoce como complacencia u orgullo desmedido. Si el poder corrompe, el poder de por vida corrompe completamente.  El poder desmedido puede conllevar arrogancia, orgullo y abuso.

Desconozco si los jueces son sometidos a una evaluación de su condición física y mental anualmente.  Si no se hace, se debe incorporar para detectar alguna condición que pueda impedir el tomar las decisiones justas, que es la función principal de cualquier tribunal.

En resumen:

Los jueces del Tribunal Supremo de Estados Unidos decidieron bruscamente y sin delicadeza que los HMO’s controlaran costos por medio del racionamiento y que el Congreso norteamericano lo aprobó cuando se creó en el 1973 la Ley de HMO’s. La intención del legislador fue racionar los servicios médicos.  Los médicos que trabajan mezquinamente a sueldo llevan dos sombreros—como médicos que hacen decisiones de cubierta clínica y decisiones como el médico del paciente.  ¡Ese comportamiento es inmoral!!!

El Plan Medicare comenzó por ley el 30 de julio de 1965.  El paciente paga una prima para obtener cubierta hospitalaria (Parte A) y por servicios médicos (Parte B).  Se conoce como Medicare Tradicional, ya que en el 1997 al pasarse la Ley de Presupuesto Balanceado se permitió la opción Parte C (Medicare + Choice) que permitía obtener cubierta utilizando un plan de salud privado.  En el 2003 se pasó la Ley Medicamentos, Modernización y Mejoría, que incluyó los medicamentos (Part D) y se designó como Medicare Advantage.

El Medicare clásico no está regido por las reglas de manejo dirigido. Al crearse los Medicare Advantage, el gobierno federal (Medicare) negocia con las compañías aseguradoras para que administren el plan.  Las compañías de Medicare Advantage racionan los servicios para obtener mayores ganancias.  Con el manejo dirigido las compañías de Medicare Advantage manejan el costo del cuidado médico, la calidad de los servicios y el acceso al tratamiento médico al reducir las redes de médicos.  Las organizaciones de manejo dirigido logran esto al obtener descuentos de médicos y hospitales, credencialización de los profesionales y hospitales y controlando el acceso del paciente a servicios costosos utilizando al médico primario como agente controlador (gatekeeper).  Las organizaciones que más agresivamente controlan los costos se llaman HMO’s (Health Maintenance Organizations). Esas organizaciones ejercen un control absoluto de los costos y utilizan a sus propios médicos y hospitales.  En otros hospitales utilizan a los médicos hospitalistas.  El concepto de hospitalistas comenzó en Estados Unidos a mediados de la década de 1990. Eran médicos empleados del hospital.  Su función era la de agilizar la estadía del paciente en el hospital, que se realizaran los laboratorios a tiempo, que los estudios radiológicos se hicieran y se interpretaran lo más rápido posible y que los consultores vieran al paciente dentro de las primeras 24 horas de la notificación de la consulta.

A los planes de Medicare Advantage en Puerto Rico se les redujo el pago por los servicios en 11%.  En Estados Unidos la reducción fue de 2%.  Algunas compañías de Medicare Advantage le trasfieren esa reducción a los proveedores de salud, entiéndase médicos, hospitales, laboratorios, etc.  Un grupo de médicos de Florida demandó a una compañía de Medicare Advantage para evitar esa práctica. En Puerto En Puerto Rico el concepto de hospitalista se alteró, se prostituyó. El hospitalista en nuestro país es un empleado del plan médico.  Su función es evaluar a los pacientes en la Sala de Emergencia y tratar de admitir el menor número de pacientes para ahorrarle dinero al plan de Manejo Dirigido. Al finalizar el año se distribuyen esos ahorros entre los médicos y el plan de Manejo Dirigido.  Eso en mi diccionario es antiético e inmoral.

El Congreso norteamericano ha traicionado a los pacientes en dos ocasiones: al crear las leyes de HMO’s en el 1973 y al crear Medicare Advantage.  Se delegó en ambos casos en las compañías aseguradoras con fines de lucro para que racionaran los servicios médicos, de forma que sus ganancias resultan excesivas y en mayor rendimiento económico para los accionistas de esas compañías.  Otro ejemplo de un capitalismo atropellante y deshumanizante. Ese es el Congreso de Estados Unidos actuando en contra de los pacientes norteamericanos y puertorriqueños. Ese es el país supuestamente más democrático del mundo, pero que a su vez ejerce un capitalismo atropellante hacia sus ciudadanos.  Los políticos nunca racionan los servicios abiertamente porque eso es: anti-político, anti-voto y anti-reelección. El Congreso usa los HMO’s como escudo o ejecutor del paciente.  El Congreso norteamericano no se atreve a racionar y delega en los planes de Manejo Dirigido para que realicen ese trabajo infame.

Sin embargo, el Congreso posee un Seguro de Salud de gran excelencia en el que no se racionan ni se obstaculizan los servicios; mientras hay millones de norteamericanos que no tienen un plan médico vigente, estos son los desempleados, negros, latinos e inmigrantes. Nada, otra evidencia de que no somos iguales ante la ley.

Ese es el mismo Congreso que comenzó titubeando en cómo asistir a Puerto Rico para salir de la crisis económica que confrontamos y que finalmente nos impuso la Junta de Control Fiscal.

Para corregir todas estas fallas hay que establecer un sistema de TPA (Third Party Administrator) o administrador único o plan médico para todos, parecido a Medicare tradicional. Se escogería una sola compañía o una cooperativa para administrar los servicios de salud del gobierno.  Se le pagaría una cantidad fija para administrar el plan, como hace First Coast de Jacksonville que administra el plan Medicare en Puerto Rico. Esto sería menos costoso para el gobierno de Puerto Rico y para el gobierno federal. Se utilizaría los Centros 330 y los hospitales que administran las cuatro escuelas de medicina. Se implantaría la ley de Centros Médicos Académicos. A cada escuela de medicina se le asignaría el proveer los servicios de salud a una región, se le exigiría tener camas para pacientes psiquiátricos para integra la salud física y mental. Esas escuelas de medicina deberán crear programas de internados y residencia comenzando con Medicina de Familia para que los médicos se queden en Puerto Rico.

Hay que enmendar la ley que creó el Centro Médico de Puerto Rico y convertirlo en hospital para que pueda facturar a los planes médicos y se transferiría al Recinto de Ciencias Médicas. Los problemas de las residencias particularmente los programas quirúrgicos se deben a problemas en el Centro Médico, los cuales al presente no los puede corregir el Recinto de Ciencias Médicas.

Se debe enmendar la ley de la Corporación del Fondo del Seguro del Estado y de la Administración de Compensación de Accidentes de Automóvil (ACAA) para eliminar la función de servicios a los accidentados en el trabajo o en accidentes automovilísticos limitando su función a compensar a los accidentados; los servicios médicos los administrará el Plan Vital. Los ahorros resultantes del Fondo y de la ACAA serían transferidos al Plan Vital. De esa forma el Plan Vital mejoraría sus finanzas y los servicios que presta. El Hospital de Trauma se mudaría al Hospital Industrial que tiene cinco salas de operaciones, Unidad de Intensivo y Unidad de Quemaduras; todas subutilizadas. El por ciento de ocupación es bajo.

Se debe aprobar legislación para reducir las demandas por responsabilidad médico- hospitalaria. Se pudiera adoptar un plan similar a MICRA (Medical Injury Compensation Reform Act) aprobado en California en el 1975.

La calidad de los servicios sería evaluada usando un sistema uniforme como HEDIS (Healhcare Effectiveness Data and Information Set) Este sistema fue creado por el National Committe for Quality Assurance (NCQA).

Finalmente, se debe crear una Junta Supervisora de los Servicios de Salud de Puerto Rico presidida por el secretario de Salud. Esta junta establecería la cubierta básica  y los honorarios a ser pagados a los proveedores de salud.