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¡Pagador único ahora!


Fue hace justo veinte años cuando tuve mi primer encuentro con los agentes del Servicio Secreto de Estados Unidos. Estaba consciente de que ellos pueden ser tan despiadados como los funcionarios del gobierno a quienes tienen la misión de proteger. Sin embargo, en aquella intervención resultaron ser tipos absolutamente amables y, sin lugar a dudas, más ilustrados que el actual presidente de la Universidad de Puerto Rico. Claro está, en aquel momento toda la prensa nacional de Estados Unidos estaba cubriendo el evento, por lo cual era aconsejable que demostraran templanza y cortesía.

Era el 1993. En la primera semana de su presidencia, Bill Clinton acababa de nombrar a su esposa, Hillary Rodham Clinton, como la presidenta de un comité especial con la encomienda de redactar un plan de reforma del sistema de salud en Estados Unidos. Los debates de las propuestas de salud estaban en el centro del torbellino político de aquella nueva administración. Para quienes cursábamos estudios doctorales en políticas de salud en la Universidad Johns Hopkins eran momentos de intensos análisis y de mucha frustración con el errático rumbo que parecía tomar el comité de Hillary Clinton. En octubre de ese año, nos anunciaron que la Primera Dama vendría a nuestra universidad a dar un discurso sobre los planes de reforma de salud. El discurso se haría en el coliseo de la universidad pues esperaban la asistencia de más de mil personas.A los estudiantes nos asignaron los asientos de las gradas a la izquierda del escenario. A un puertorriqueño se le ocurrió que nuestro grupo de estudiantes doctorales debería interrumpir al Presidente Clinton mientras diera su mensaje de introducción.  Sacamos nuestras libretas para escribir una letra en cada hoja de papel y deletreamos

SINGLE

PAYER

NOW!

(¡Pagador Único Ahora!). Las repartimos con otros compañeros en tres filas de asientos (si hay que hacer activismo hay que hacerlo con clase, dije) y al conteo de one-two-three con acento tropical levantamos nuestra improvisada pancarta a manera de práctica. Ahí fue donde de la nada salieron unos agentes del Servicio Secreto a pedir que les dijéramos qué decía la fragmentada pancarta. Estaba absolutamente intimidado, pero aun así les grité a todo pulmón: Single Payer Now! Uno de los agentes dijo que solo querían asegurarse de que los papeles no dijeran F_ _ k you! al Presidente. Y añadió que cualquier otra cosa era libertad de expresión y que ellos no interferirían con eso.

Con la bendición de los agentes, di las instrucciones: luego de los aplausos, en el primer minuto del discurso del Presidente, levantaríamos nuestros papeles otra vez. Para nuestra sorpresa, el montón de cámaras de la prensa nacional de Estados Unidos dejaron de enfocar al Presidente y dirigieron sus lentes hacia nosotros. Hubo aplausos, vítores y signos de aprobación de parte de la audiencia, salpicados por la queja de unos estudiantes de la Escuela de Medicina, que nos pidieron que bajáramos nuestros letreros, pues ellos no sabían qué significaba eso de single payer. Simplemente queríamos que la prensa tomara nota de la oposición al plan de reforma de los Clinton por parte de los seguidores del Sistema de Pagador Único. En los programas de noticias de esa tarde y la noche, la cobertura del evento fue extensa, pero nuestro Single Payer Now!, que estaba en el crudo de las cámaras de los reporteros, nunca llegó a transmitirse en televisión.

Veinte años después, resuena en Puerto Rico la idea de la adopción de un pagador único como nunca antes. En estos veinte años, nuestro sistema de salud ha ido de mal en peor; mientras más nos asemejamos al sistema de salud de EE.UU., peor nos va como país.  Sin embargo, para algunas personas, el deterioro de nuestro sistema de salud ha producido enormes ganancias. Para el 1994, el salario del principal oficial ejecutivo de Triple SSS era cerca de $420,000 anuales. Para el 2011, su salario fue de $700,000, lo cual no es ni una cuarta parte de la compensación total de $3,000,000 consistente en salario, bono, acciones, “non-equity incentive plan compensation”,  “change in pension value” y otras menudencias (fuente: Summary Compensation Table – Oprima aquí para ver el documento público original ).

Dentro de este contexto, aprovecharé esta columna para aclarar algunas de las características del Pagador Único en diez preguntas.

1. ¿Qué es un sistema de Pagador Único?

Este es un sistema diseñado para recoger diversas fuentes de ingresos, las cuales serán administradas por una sola entidad a la cual todo proveedor de servicios de salud le facturará. Es una idea bien simple, lógica, sumamente eficiente y probada en países a través del mundo entero. En lugar de tener que pagar nuestras primas, los copagos, los deducibles, los impuestos generales que van al Departamento de Salud y a múltiples sitios más, toda cuota, impuesto o pago, se destina a un solo lugar, el Pagador Único.  En lugar de tener una oficina de un médico que destina considerables recursos de personal y tiempo a lidiar con diversas aseguradoras, diversos planes médicos, cada uno con diferentes instrucciones para rembolso y múltiples formularios, cada oficina de médico, o dentista, o psiquiatra, los países que tienen un Pagador Único, solamente le facturan a esa entidad, con un único formulario y unas mismas instrucciones.  Simple.

2. ¿Esto es un sistema de medicina socializada?

Definitivamente NO. Los proveedores de servicios de salud, tanto públicos como privados, pueden seguir existiendo y operando como antes de la adopción del Pagador Único.  En el sistema de Pagador Único de Canadá, existen hospitales privados y hospitales públicos, oficinas privadas con un solo médico que cobra por cada servicio prestado y grupos de médicos privados que tienen otras modalidades de rembolso. Los servicios se mantienen privados si así se desea, es solo el financiamiento, el vehículo de recoger ingresos y otorgar pagos, lo que cambia.

3. ¿Qué es eso de cobertura universal?

El sistema de Pagador Único es tan simple y tan sencillo que facilita que haya una cobertura universal, esto es, que todo residente de Puerto Rico tenga acceso a servicios de salud, independientemente de su capacidad de pago. Un principio de análisis de política pública afirma que los servicios destinados a los pobres terminan siendo pobres servicios. Con un sistema universal, no se hacen distinciones entre una tarjeta de Reforma o MiSalud, para los pobres, y otras tarjetas para los demás asegurados. Si en el mismo sistema de salud tiene que proveer servicios tanto para los altos ejecutivos de las corporaciones más acaudaladas del país, como para los obreros, no cabe duda que la calidad de los servicios mejoraría. Reconociendo que los cambios drásticos suelen traer riesgos considerables, en el caso de Puerto Rico se podría alcanzar la universalidad paulatinamente, comenzando por unos grupos y aumentando la cobertura hasta alcanzar a toda la población.

4. ¿Cómo se financia un Pagador Único?

Estos sistemas se suelen financiar con contribuciones personales y corporativas y otras fuentes de ingreso, tales como los impuestos a cigarrillos y al alcohol y los seguros de compensación por accidentes automovilísticos. Usualmente estos sistemas eliminan las primas, copagos y deducibles. En el caso de Puerto Rico, a largo plazo, los presupuestos destinados a servicios de salud de diferentes agencias de gobierno, Departamento de Salud, Fondo del Seguro del Estado (FSE), Autoridad de Compensación por Accidentes Automovilísticos (ACAA), los 78 municipios y Salud Correccional, entre otros, se destinan a un único fondo que se encarga de rembolsar los servicios prestados. FSE y ACAA no desaparecerían, sino que podrían especializarse en servicios, enfermedades ocupacionales y centros para atender lesiones y traumas severos. ¿Por qué ACAA tiene que pagar por servicios de psiquiatría? ¿Acaso no sería mejor que los fondos que hoy destina ACAA a salud mental fueran a fortalecer toda una red de servicios de salud mental?

5. ¿Qué sistema de gobernanza requiere?

La  autoridad legal del Secretario de Salud no se altera como ente rector y fiscalizador de la política pública en salud. Sin embargo, urge despolitizar el sistema de salud para que el Pagador Único no se convierta en el banquete de cada nueva administración en Fortaleza. Este sistema requiere de una junta de directores con amplia participación de consumidores, proveedores de servicios (médicos, enfermeras, farmacéuticos, representantes de laboratorios, representantes de hospitales, etc.) y de un personal técnico y de profesores universitarios. La junta de directores del Pagador Único determina qué servicios estarán cubiertos, cómo y cuánto rembolsar a los proveedores, qué servicios de medicina alternativa se podrán rembolsar y bajo qué condiciones. En las actuales circunstancias de Puerto Rico, un modelo de Pagador Único con gobernanza democrática serviría de ejemplo para despolitizar nuestras instituciones gubernamentales.

6. ¿Cuál sería el rol de las compañías privadas aseguradoras de servicios de salud?

En los lugares donde hay un Pagador Único, existen compañías privadas de seguros de servicios de salud, pero estas tienen un rol mucho más limitado que el actual.  El Pagador Único elimina la posibilidad de que la generación de ganancias sea el criterio fundamental para tomar decisiones en el cuidado de servicios de salud. Donde hay un Pagador Único las compañías privadas no pueden asegurar servicios que ya están cubiertos por el Pagador Único. Ahora bien, la experiencia de estas compañías en el área de facturación se podría utilizar como apoyo al sistema de Pagador Único, en un marco sumamente reglamentado y fiscalizado.  En todo caso, quien toma decisiones sobre el Pagador Único es su Junta de Directores y no ninguna corporación privada.

7. ¿Cómo se garantiza la eficiencia del sistema?

Al tener un Pagador Único, se eliminan los costos asociados a múltiples sistemas de facturación, al papeleo innecesario y al reclutamiento de personal destinado a estos trámites. En lugar de tener un hospital con todo un ejército de personas trabajando en facturación médica, una pequeña oficina con un puñado de empleados sería suficiente. Los países que han adoptado un Pagador Único han eliminado los altos costos asociados a la promoción, al mercadeo y a la competencia entre planes médicos. Además de esto, también se elimina toda la burocracia gubernamental destinada a determinar quién cualifica para el plan de gobierno y quién no. Todos estos ahorros se destinarían a ofrecer servicios a quienes hoy no tienen un plan de seguros de servicios de salud.  Es importante recalcar que aquellos países que tienen sistema de Pagador Único, como Canadá y el Reino Unido, gastan proporcionalmente menos en salud que Puerto Rico.

8. ¿Puede existir un sistema de control de gastos que no perjudique la salud del paciente?

Los sistemas de Pagador Único suelen tener sistemas de control de gastos que han sido considerados como viables y éticamente aceptables en dichas sociedades.  Entre las alternativas que existen, por ejemplo, está el mecanismo de presupuesto global para hospitales, como el que existe en Canadá. Bajo un presupuesto global se separan los gastos operacionales de los gastos de mejoras de capital para los hospitales. El Pagador Único negocia con un hospital su presupuesto global para todo un año y el mismo es honrado en remesas mensuales.  Dependiendo de los servicios prestados en un año se renegocia con la Junta de Directores el presupuesto para el año siguiente. Bajo este esquema no existe un incentivo para privar de servicios al paciente. Por el contrario, el presupuesto para el siguiente año dependerá de los servicios prestados en el año anterior. Claro está, esto ocurre en el marco de un sistema sumamente reglamentado y altamente fiscalizado.

9. ¿Qué mecanismos de planificación pueden existir?

Al separar los costos operacionales de los costos de mejoras en inversión de capital y en adquisición de nuevas tecnologías, se hace posible que la Junta de Directores del Pagador Único financie mejoras, ampliaciones o adquisición de nueva tecnología.  Estas decisiones de planificación dependerán exclusivamente de las necesidades regionales, basándose estrictamente en criterios demográficos y epidemiológicos. El Pagador Único con presupuestos globales para hospitales rompe con la práctica de planificación de mercado que hoy existe en Puerto Rico. Actualmente, la expansión de un hospital solo responde a criterios de mercado, que nada tienen que ver con las necesidades de salud de la población. Cuando un hospital adquiere nueva tecnología o amplía sus servicios, tienen una necesidad económica de fomentar el uso de dicha tecnología, aun cuando la misma no sea estrictamente necesaria. En ausencia de un Pagador Único que separe costos de operación de costos de mejoras de inversión de capital, como hizo Canadá, no existe posibilidad de planificación en salud en Puerto Rico.

10. ¿Qué implicaciones tiene el Pagador Único para los recursos humanos en salud?

Aquellos países que tienen un sistema de Pagador Único destinan fondos para subsidiar la educación médica en áreas necesarias de alta especialidad, lo que en el caso de Puerto Rico implica áreas como ortopedia y cirugía. En nuestro caso se hace imprescindible la utilización de fondos del Pagador Único para la adopción de incentivos para retener en Puerto Rico a diversos profesionales de la salud que emigran hacia EE.UU., después de que la Universidad de Puerto Rico les ofreció su educación.
Quien analice el sistema de Pagador Único tiene que necesariamente concluir que es un sistema sencillo, lógico y sumamente eficiente. En lugar de pensar en toda una retahíla de soluciones para una interminable lista de problemas, el Pagador Único, por su propio diseño, elimina la multiplicidad de problemas que aquejan a nuestro sistema de salud. Sin embargo, hay que destacar un asunto fundamental, una reforma financiera del sistema de servicios de salud, que instaure un Pagador Único con cobertura universal, es un instrumento para reformular todo nuestro sistema de salud, de tal forma que se le otorgue más importancia a la atención primaria en salud y a la prevención y así transformar nuestro actual sistema altamente especializado de medicina curativa estilo USA.

¡Pagador Único Ahora!

El Proyecto del Senado #15, presentado por el vice-presidente del Senado, José Luis Dalmau, es un proyecto visionario que propone un sistema de Pagador Único para Puerto Rico. Esta medida debe apoyarse, pero no incondicionalmente, pues la misma tiene una serie de elementos perniciosos que deben ser erradicados. Tal vez el asunto más neurálgico es la falta de democracia en su estructura de gobernanza. En la medida en que la Junta de Directores del sistema de Pagador Único propuesto por el Senador no es democrática, ni representativa de los diversos sectores que componen el sistema de salud, el Pagador Único sería un rehén del partidismo vigente que ha destrozado nuestras más preciadas instituciones.

Para una muestra, observe lo que ha sucedido con la Universidad de Puerto Rico. Observe las consecuencias del desatino de insistir funcionando con juntas de directores cuyos miembros son nombrados por el ejecutivo.  La lealtad político partidista termina produciendo incompetencia administrativa al más alto nivel. Un sistema de gobernanza verdaderamente democrático aspiraría a que sean los propios sectores quienes nombren a sus representantes en la Junta de Directores. Por ejemplo, el Colegio Médico podría designar a su representante a la Junta, al igual que el Colegio de Profesionales de la Enfermería, al igual que el Colegio de Farmaceúticos, al igual que la Asociación de Hospitales o al igual que cualquier otro grupo organizado de profesionales o de pacientes.

La adopción de un Pagador Único con gobernanza democrática es vital para Puerto Rico. Este es un asunto que rebasa las fronteras de nuestro sistema de salud.  Es el camino que el resto del país tiene que seguir para despolitizar nuestras instituciones.  Una verdadera democracia eliminaría gran parte de los problemas que hoy nos asfixian.  Requerirá de mucho esfuerzo, mucha lucha y mucha presión hacer que nuestro sistema de salud sea democrático. No es hora de persuadir a los que se nutren económicamente de la miseria y enfermedad ajena. Es hora de derrotarlos. ¡Pagador Único Ahora!

  • Se me hace difícil ver como esta iniciativa pudiera ser exitosa en Puerto Rico.

    http://wp.me/p2INDS-bU

  • Elsa I. Rios

    Single payer now……

  • Manuel Domenech

    Gracias, Luis. Le pediré a la HEEND que circule el enlace de este artículo. Y hablando de la Hermandad, en algunas conversaciones informales he sugerido que se le haga un acercamiento a la uniones de empleados públicos para impulsar un plan médico único. Hasta ahora las palabras se las ha llevado el viento.

  • Lissette

    Gracias por la clase magistral sobre el tema. Pagador único, ahora.